Il y a bientôt vingt ans : retour sur une attaque chimique dramatique

(on voit les sauveteurs dans leurs "sacs en plastique" : les tenues de protection respirantes n'avaient pas encore été inventées)

08.07.2014 nrbce.blogspot.fr

L’attaque NRBCe a fait 11 morts et 5 500 blessés. Qu’a-t-on appris en terme de signes cliniques, d’analyses de laboratoire et de traitement des patients hospitalisés ?
Le 20 mars 1995, les terroristes de la secte Aum ont libéré du gaz sarin sur 3 lignes du métro convergeant vers Kasumigaseki. Le gaz avait été placé dans des boîtes à repas que les partisans ont percé à l’aide de parapluies, juste avant de quitter les rames. 
La plupart des patients ont été hospitalisés au St. Luke’s International Hospital proche de l’une des stations atteintes. Il reçut 641 patients le premier jour et 349 la semaine qui suivit.
Le gaz sarin est un organophosphoré classé dans les produits neurotoxiques. Il peut être absorbé au niveau cutané et, lorsqu’il est vaporisé, il atteint principalement les yeux et l’appareil respiratoire, ce qui fut le cas lors de cette attaque NRBCe.
Les victimes ont été classées en catégories selon la gravité des signes cliniques : critique, gravité modérée, gravité légère.

1. Patients critiques 
Sur les 641 patients admis le premier jour, 5 étaient dans un état critique. Trois présentaient un arrêt cardio-respiratoire et 2 autres un arrêt respiratoire. Deux patients sont décédés et les 3 autres ont quitté l’hôpital dans les 6 jours qui ont suivi. 
Ils présentaient tous des signes de myosis (diminution du diamètre de la pupille) et leurs cholinestérases sériques étaient effondrées à des valeurs comprises entre 0 et 19 UI/L pour des valeurs normales de 100 et 250 UI/L. 
En réanimation ils ont été traités avec l’association diazepam, atropine et pralidoxime (PAM) lorsque le diagnostic d’intoxication avec un organophosphoré fut établi.

2. Gravité modérée
Ces patients au nombre de 106 ont été admis pour observation. Ils présentaient un myosis, des douleurs oculaires, des problèmes visuels (vision floue ou altérée), des céphalées surtout en vision de près. D’autres symptomes étaient très fréquents comme des dyspnées, nausées, vomissements, faiblesse musculaire, toux, agitation, fasciculations. Ces patients ont tous guéri avec un traitement oculaire au moyen d’un colyre mydriatique du commerce, l’atropine en intraveineux s’étant révélé inactive). Cependant les maux de tête et les malaises ont persisté longtemps après avoir quitté l’hôpital. Certain d’entre eux ont nécessité un traitement psychiatrique afin de soulager leur anxiété, craintes, cauchemars et autres insomnies.

3. Gravité légère
Tous les autres patients étaient atteints de problèmes visuels et ont été traités avec un collyre commercial.
Cas particulier des femmes enceintes : Quatre femmes enceintes dont les grossesses étaient comprises entre 9 et 36 semaines, principalement atteintes de problèmes oculaires ont donné naissance à des enfants tout à fait sains.

Analyses de laboratoire
La moitié des patients ont montré une baisse de l’acéthylcholine estérase sanguine dans les heures qui ont suivi l’attentat. Les baisses les plus importantes ont été notées chez les patients les plus gravement atteints. Le taux de l’acéthylcholine estérase remontait plus vite chez les patients traités avec des quantités importantes de PAM. Le taux de leucocyte était généralement augmenté, les gaz du sang artériel ont généralement montré une alcalose respiratoire. Aucune anomalie dans l’électrocardiogramme.

Gestion hospitalière
L’attaque NRBCE au gaz sarin n’avait eu aucun précèdent, ce qui fait que l’hôpital n’avait aucune ligne de conduite pour accueillir autant de patient au même moment dans un même lieu. Un quartier général s’est organisé pour recueillir et analyser les données pour donner les instructions pour les traitements. Les cas les plus graves ont été mis sous perfusion en soins intensifs jusqu’au diagnostic définitif tandis que ceux qui étaient moins sérieusement atteints sont restés au moins 24 heures en observation. Ceux qui n’avaient que des problèmes oculaire ont été libérés après 6 heures d’observation et un traitement à base de collyre. Malheureusement, aucune instruction n’a été donnée concernant la prévention des contaminations secondaires.

Symptomes post-traumatiques
Beaucoup de victimes, entre 10 et 32 %, ont subi des dommages psychologiques comme la peur de prendre le métro, des troubles du sommeil, des cauchemars ou de la simple irritabilité et ils ont nécessité des soins psychiatriques.
Contaminations secondaires à l’hôpital
Aucun diagnostic d’attaque au gaz sarin n’ayant été réalisé dans les premières heures de l’attaque, aucune mesure de décontamination n’a été faite ce qui a entraîné des contaminations secondaires parmi le personnel hospitalier. Près de 20 % d’entre eux ayant soigné les victimes ont présenté des douleurs oculaires, des céphalées, des maux de la gorge et du nez, de la dyspnée, des nausées, des vertiges mais sans caractère de gravité sérieux.
Discussion
Les signes cliniques les plus communs étaient le mysosis et les symptômes visuels qui lui sont liés, ainsi que des problèmes respiratoires comme la rhinorrhée, la toux et la dyspnée. La différence dans la gravité des signes cliniques peut s’expliquer par la quantité de produit inhalée, le temps d’exposition et l’éloignement de la source. Dans de telles situations il faut donc tenir compte des signes cliniques, du dosage de l’acéthylcholine estérase et attendre l’identification du toxique pour pour porter un diagnostic définitif. Etant donné l’extraordinaire pouvoir toxique du gaz sarin et le faible taux de mortalité, il a été présumé que le gaz utilisé ici était dilué. 
Il a été noté que l’administration d’atropine en IV n’a pas été efficace contrairement au traitement local à l’aide de gouttes commerciales associant tropicamide et phenylphrine ou cyclopentolate. Les auteurs pensent que c’est parce que le myosis est dû à une réaction locale du sarin. 
Lorsque l’agent sarin a été définitivement identifié, les traitement avec le PAM a été entrepris. Il agit en déplaçant le gaz sarin lié à l’acétylcholine estérase : il fait disparaitre les signes de fasciculation et fait remonter le taux d’acéthylcholine estérase dans le sérum.

En résumé, 
le pronostic dépend de l’état du patient (respiration, circulation et état de conscience) à 3 à 5 heures après l’exposition NRBCe : si le patient survit dans ces quelques heures, le pronostic est très bon ;
les dommages psychologiques sont très fréquents chez les personnes atteintes et persistent jusqu’à 6 mois après l’attaque ;
les contaminations secondaires doivent être prises très sérieusement en compte, le personnel hospitalier ayant souffert de myosis,et de maux de la gorge et du nez. La décontamination des patients ainsi que la ventilation effective des locaux doivent être entreprises d’une manière efficace.

Source : http://www.ouvry.com/CBRNe/l-attaque-au-gaz-sarin-dans-le.html

Ohbu et al. Sarin Poisoning on Tokyo Subway. Southern Medical Journal, 1997, 90, 587-593.
On pourra télécharger ce document à l’aide du lien suivant :
http://old.impact-kenniscentrum.nl/doc/kennisbank/1000010491-1.pdf